スワル卿判事の調査報告書は、NHSの経営陣、特に安全に関わる重要な役割において、変革が急務であることを強調しています。スワル卿判事は、医療従事者ではない経営陣は、他の安全に関わる重要な要素とは異なり、現在規制がないと主張しています。この監督の欠如は重大な欠陥と見なされており、早急な是正が必要です。この報告書は、チェスター伯爵夫人病院で経験された乳幼児の悲劇的な死亡と被害を痛烈に思い起こさせるものです。家族は、長期にわたる遅延と組織的な防御姿勢によって悪化した、計り知れない悲しみを経験しました。この調査は、医師が提起した懸念が専門的な報復の脅威にさらされた、NHS経営陣における深刻な失敗を明らかにしています。隠蔽と否定を特徴とする「有害な否定的な文化」は、患者の幸福よりも評判を優先しました。この環境は、安全問題の報告と対処を積極的に妨げました。著者は、スワル卿判事と同様に、医療従事者ではない経営陣に対する規制の変更が不可欠であることに同意します。これらの変更の主な目的は、将来の回避可能な死亡と傷害を防ぐことです。