"보고서, NHS 역사상 최대 출산 스캔들 폭로: 520명의 산모와 아기가 '잠재적으로 피할 수 있었던' 피해를 입거나 사망 끔찍한 실패로 노팅엄의 산모와 아기 520명이 피해를 입거나 사망했으며, 이는 잉글랜드 전역의 산부인과 진료에 대한 공공 조사를 촉구하는 계기가 되었습니다. NHS 역사상 최대 출산 스캔들에 대한 3년간의 철저한 검토 결과, 총 444명의 여성과 76명의 신생아가 "잠재적으로 피할 수 있었던" 결과를 겪었다고 결론지었습니다. "괴롭힘과 독성 문화"가 NUH에서 수년간 지속되었으며 진료 개선 움직임을 방해했습니다. 산부인과 서비스 관리자와 병원 경영진은 두 병원의 산부인과에서 발생한 수많은 심각한 문제에 대해 반복적으로 경고를 받았지만 효과적인 조치를 취하지 않았습니다. 산부인과 직원들은 산모와 아기에게 위험을 초래함에도 불구하고 "진통으로 입원을 원하는 여성을 입원시키지 않는 문화"를 보였습니다. 두 산부인과 모두 지속적으로 심각한 인력 부족에 시달렸으며, 처리해야 할 분만 건수와 사례의 복잡성을 감당할 수 없었습니다. 임신 초기 사망한 한 여자 아기는 부검 후 "실험실 직원에 의해 부주의하게 임상 폐기물로 처리되어" 부모의 고통을 가중시켰습니다."