"서월 조사 보고서는 NHS 경영, 특히 안전 필수 직무에 대한 중대한 변화의 필요성을 강조합니다. 서월 판사는 비의료계 관리자들은 다른 안전 필수 요소와 달리 현재 규제를 받지 않고 있다고 주장합니다. 이러한 감독 부족은 즉각적인 시정을 요구하는 중대한 결함으로 간주됩니다. 이 보고서는 체스터 백작 부인 병원에서 발생한 비극적인 영아 사망 및 피해에 대한 엄중한 경고 역할을 합니다. 가족들은 장기간의 지연과 조직적인 방어 태세로 인해 악화된 엄청난 슬픔을 겪었습니다. 조사 결과 NHS 경영의 심각한 실패가 드러났으며, 의사들이 제기한 우려는 직업적 불이익의 위협에 직면했습니다. 은폐와 부인을 특징으로 하는 "유독한 부정성" 문화는 환자의 안녕보다 명성을 우선시했습니다. 이러한 환경은 안전 문제 보고 및 해결을 적극적으로 방해했습니다. 저자들은 서월 판사의 의견에 동의하며 비의료계 관리자에 대한 규제 변경이 필수적이라고 생각합니다. 이러한 변경의 주요 목표는 향후 피할 수 있는 사망 및 부상을 예방하는 것이어야 합니다."