Отчет комиссии Тірлволл подчеркивает острую необходимость изменений в управлении Национальной службой здравоохранения (NHS), особенно в отношении должностей, критически важных для безопасности. Леди Джастис Тірлволл утверждает, что немедицинские менеджеры, в отличие от других критически важных для безопасности элементов, в настоящее время не регулируются. Этот недостаток контроля рассматривается как существенный недостаток, требующий немедленного исправления. Отчет служит суровым напоминанием о трагических случаях смерти младенцев и причиненного вреда в больнице графини Честер. Семьи пережили огромную скорбь, усугубленную длительными задержками и оборонительной позицией учреждений. Расследование выявляет глубокий провал в управлении NHS, где опасения, высказанные врачами, встречались угрозами профессиональных последствий. Культура "токсичной негативности", характеризующаяся сокрытием информации и отрицанием, ставила репутацию выше благополучия пациентов. Эта среда активно препятствовала сообщению о проблемах безопасности и их устранению. Авторы согласны с леди Джастис Тірлволл в том, что изменения в регулировании для немедицинских менеджеров необходимы. Основной целью этих изменений должно стать предотвращение будущих предотвратимых смертей и травм.