报告揭露了英国国家医疗服务体系（NHS）历史上最严重的产科丑闻，其中 520 名产妇和婴儿遭受了“本可避免”的伤害或死亡。 令人发指的失误导致诺丁汉 520 名产妇和婴儿受到伤害或死亡，引发对英格兰产科护理开展公共调查的呼声。 一项历时三年的审查最终得出结论：在 NHS 历史上规模最大的产科丑闻中，共有 444 名女性和 76 名新生儿出现了“本可避免”的不良结局。 在诺丁汉大学医院（NUH），多年来一直存在“欺凌和有毒的文化”，阻碍了护理改进的举措。 产科服务管理人员和信托机构的高级领导层曾多次就两所医院产科单元存在的诸多严重问题发出警告，却未采取有效行动。 产科工作人员表现出“不承认正在分娩中寻求入院的女性”的文化，尽管此举对她们及其婴儿构成风险。 两所产科单元长期严重人手不足，无法应对其必须处理的分娩数量及病例复杂性。 一名在妊娠早期死亡的女婴，在尸检后“被实验室工作人员误当作医疗废物处置”，进一步加剧了其父母的痛苦。