瑟尔沃尔调查报告强调，NHS 管理亟需变革，尤其是涉及安全关键岗位的管理。瑟尔沃尔女法官指出，与非其他安全关键要素不同，非医疗管理人员目前缺乏监管。这种监管缺失被视为一个严重缺陷，必须立即纠正。该报告令人痛心地提醒了切斯特伯爵夫人医院发生的婴儿死亡事件及造成的伤害。家属承受着巨大的悲痛，而漫长的延误和机构的防御态度进一步加剧了这种痛苦。调查揭示，NHS 管理存在深刻失败：医生提出的关切遭到职业报复的威胁。一种以掩盖和否认为特征、将机构声誉置于患者福祉之上的“有毒消极”文化盛行。这种环境主动抑制了对安全问题的报告与解决。作者赞同瑟尔沃尔女法官的观点，即对非医疗管理人员实施监管改革至关重要。此类改革的首要目标必须是预防未来可避免的死亡与伤害。